各種申請書等ダウンロード
更新日：2025年05月29日
親と子どもの健康
妊娠届・妊婦健診関係
妊娠届出書（PDF：97.1KB） (PDFファイル: 122.6KB)
妊婦健康診査費助成申請書（PDF：73.9KB） (PDFファイル: 73.9KB)
妊婦健康診査費支払証明書（PDF：82.3KB） (PDFファイル: 82.4KB)
代理人選任届（母子保健法関係）（PDF：53.6KB） (PDFファイル: 53.6KB)
妊娠届出時アンケート（PDF：141KB） (PDFファイル: 141.0KB)
不妊治療助成事業関係
白浜町特定不妊治療費助成申請書（様式第1号）（PDF：87.9KB） (PDFファイル: 88.0KB)
一般不妊治療費助成申請書（PDF：132.8KB） (PDFファイル: 132.9KB)
一般不妊治療医療機関受診等証明書（PDF：99.5KB） (PDFファイル: 99.5KB)
一般不妊治療事実婚関係に関する申立書（PDF：77.7KB） (PDFファイル: 77.8KB)
未熟児養育医療関係
養育医療申請書（PDF：96.4KB） (PDFファイル: 90.1KB)
養育医療給付意見書（PDF：114.6KB） (PDFファイル: 114.7KB)
養育医療世帯調書（PDF：154.8KB） (PDFファイル: 154.8KB)
誓約書（PDF：83.5KB） (PDFファイル: 83.6KB)
委任状兼同意書（PDF：80.9KB） (PDFファイル: 84.5KB)
代理人選任届（母子保健法関係）（PDF：53.6KB） (PDFファイル: 53.6KB)
同意書（PDF：100.4KB） (PDFファイル: 100.4KB)
妊産婦アクセス支援事業
妊産婦アクセス支援事業助成金申請書兼請求書 (PDFファイル: 336.0KB)
妊産婦アクセス支援事業（特定分娩施設確認書） (PDFファイル: 143.0KB)
その他
低体重児出生届（PDF：94.9KB） (PDFファイル: 95.0KB)
予防接種
子どもの予防接種関係
予防接種委任状（PDF：120.6KB） (PDFファイル: 120.6KB)
長期療養予防接種関係
長期療養者の定期接種申請書（PDF：103.5KB） (PDFファイル: 166.4KB)
長期療養者のための定期予防接種該当理由書（PDF：119.9KB） (PDFファイル: 166.4KB)
県外での予防接種関係
予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：78.1KB） (PDFファイル: 78.1KB)
予防接種費用助成金支給申請書（PDF：75.9KB） (PDFファイル: 76.0KB)
再発行関係
小児用予防接種再発行申請書（PDF：83.9KB） (PDFファイル: 84.4KB)
高齢者予防接種再発行申請書（PDF：53.4KB） (PDFファイル: 59.1KB)
各種健診事業
各種健診受診券・クーポン券再発行申請書（PDF：99.5KB） (PDFファイル: 99.6KB)
がん患者アピアランスケア支援事業
がん患者医療用補装具購入費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 98.7KB)
その他
〒649-2211 和歌山県西牟婁郡白浜町1447番地
電話：(0739)43-0178 ファックス：(0739)42-3246
