申請書等ダウンロード

更新日:2018年8月31日

住民保健課窓口で交付する各種証明書の申請書様式を、PDFファイルでダウンロードできます。

住民保健課窓口で直接申請される場合

住民登録・戸籍関係

各種証明書交付申請書(PDF:107.9KB)

(住民票、戸籍謄・抄本、印鑑証明等の申請書)

代理人選任届(PDF:37.2KB)

代理人選任届(転入・転出等)(PDF:36.4KB)

代理人選任届(住民基本台帳カード)(PDF:30KB)

印鑑登録関係

代理人選任届(PDF:28.9KB)

国民健康保険関係 

健康保険脱退証明書(PDF:109.8KB)

国民健康保険高額療養費支給申請書(PDF:48.5KB)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額等認定申請書(70歳未満)(PDF:73.8KB)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上)(PDF:101KB)

国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書(PDF:81.8KB)

国民健康保険出産育児一時金支給申請書(PDF:53.3KB)

国民健康保険葬祭費支給申請書(PDF:53.4KB)

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(PDF:66.3KB)

傷病届(PDF:265KB)

福祉医療関係

子ども医療費支給申請書(PDF:72.5KB)

ひとり親家庭医療費支給申請書(PDF:61.7KB)

重度心身障害児(者)医療費交付申請書(PDF:58.8KB)

老人医療費交付申請書(PDF:85.2KB)

入院時食事療養費標準負担額支給申請書(PDF:62.1KB)

後期高齢者医療関係

後期高齢者医療の申請書等は、和歌山県後期高齢者医療広域連合の『各種申請様式ダウンロード』のページをご覧下さい。

『各種申請様式ダウンロード』

郵送で申請される場合

住民登録・戸籍関係

郵送による戸籍謄抄本等請求書(PDF:152.6KB)

郵送での申請方法については、下記リンクをご覧ください。

戸籍謄抄本等の郵送請求について

郵送による転出届(PDF:92.6KB)

郵送による転出届(住基カードをお持ちの方)(PDF:100.6KB)

郵送での転出届については、下記リンクをご覧ください。

郵送による転出の手続き

お問い合わせ先
住民保健課 医療保険係
〒649-2211 和歌山県西牟婁郡白浜町1600番地
電話:(0739)43-6585 ファックス:(0739)43-5353

お問い合わせフォーム

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