申請書等ダウンロード(医療保険係)

更新日:2020年2月20日

各種申請書

国民健康保険関係 

健康保険脱退証明書(PDF:154.2KB)

国民健康保険高額療養費支給申請書(PDF:93.8KB)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳未満)(PDF:74.7KB)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上)(PDF:103KB)

国民健康保険食事療養費標準負担額減額差額支給申請書(PDF:82KB)

国民健康保険出産育児一時金支給申請書(PDF:55.4KB)

国民健康保険葬祭費支給申請書(PDF:56.6KB)

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(PDF:68.6KB)

傷病届(PDF:265KB)

福祉医療関係

子ども医療費支給申請書(PDF:72.5KB)

ひとり親家庭医療費支給申請書(PDF:61.7KB)

重度心身障害児(者)医療費交付申請書(PDF:58.8KB)

老人医療費交付申請書(PDF:85.2KB)

入院時食事療養費標準負担額支給申請書(PDF:77.5KB)

後期高齢者医療関係

後期高齢者医療の申請書等は、和歌山県後期高齢者医療広域連合の『各種申請様式ダウンロード』のページをご覧下さい。

『各種申請様式ダウンロード』

お問い合わせ先
住民保健課 医療保険係
〒649-2211 和歌山県西牟婁郡白浜町1600番地
電話:(0739)43-6585 ファックス:(0739)43-5353

お問い合わせフォーム

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