申請書等ダウンロード（医療保険係）
更新日：2024年03月17日
各種申請書
国民健康保険関係
健康保険脱退証明書（PDF：154.2KB） (PDFファイル: 154.3KB)
国民健康保険高額療養費支給申請書（PDF：93.8KB） (PDFファイル: 93.9KB)
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（70歳未満）（PDF：74.7KB） (PDFファイル: 74.7KB)
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（70歳以上）（PDF：103KB） (PDFファイル: 103.1KB)
国民健康保険食事療養費標準負担額減額差額支給申請書（PDF：82KB） (PDFファイル: 82.1KB)
国民健康保険出産育児一時金支給申請書（PDF：55.4KB） (PDFファイル: 55.5KB)
国民健康保険葬祭費支給申請書（PDF：56.6KB） (PDFファイル: 56.6KB)
国民健康保険特定疾病療養受領証交付申請書（WORD：15.4KB） (Wordファイル: 15.5KB)
傷病届（PDF：265KB） (PDFファイル: 265.0KB)
福祉医療関係
子ども医療費支給申請書（PDF：72.5KB） (PDFファイル: 72.5KB)
ひとり親家庭医療費支給申請書（PDF：61.7KB） (PDFファイル: 61.7KB)
重度心身障害児（者）医療費交付申請書（PDF：58.8KB） (PDFファイル: 58.8KB)
老人医療費交付申請書（PDF：85.2KB） (PDFファイル: 85.2KB)
入院時食事療養費標準負担額支給申請書（PDF：77.5KB） (PDFファイル: 77.6KB)
後期高齢者医療関係
後期高齢者医療の申請書等は、和歌山県後期高齢者医療広域連合の『各種申請様式ダウンロード』のページをご覧下さい。
住民保健課 医療保険係
〒649-2211 和歌山県西牟婁郡白浜町1600番地
電話：(0739)43-6585 ファックス：(0739)43-5353
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電話：(0739)43-6585 ファックス：(0739)43-5353
