更新日：2023年1月24日

親と子どもの健康

妊娠届出書（PDF：97.1KB）

妊婦健康診査費助成申請書（PDF：73.9KB）

妊婦健康診査費支払証明書（PDF：82.3KB）

代理人選任届（母子保健法関係）（PDF：53.6KB）

妊娠届出時アンケート（PDF：141KB）

白浜町特定不妊治療費助成申請書（様式第1号）（PDF：87.9KB）

一般不妊治療費助成申請書（PDF：132.8KB）

一般不妊治療医療機関受診等証明書（PDF：99.5KB）

一般不妊治療事実婚関係に関する申立書（PDF：77.7KB）

養育医療申請書（PDF：96.4KB）

養育医療給付意見書（PDF：114.6KB）

養育医療世帯調書（PDF：154.8KB）

誓約書（PDF：83.5KB）

委任状兼同意書（PDF：80.9KB）

代理人選任届（母子保健法関係）（PDF：53.6KB）

同意書（PDF：100.4KB）

低体重児出生届（PDF：94.9KB）

予防接種

予防接種委任状（PDF：120.6KB）

インフルエンザ再発行申請書（PDF：52.2KB）

高齢者肺炎球菌再発行申請書（PDF：53.4KB）

長期療養者の定期接種申請書（PDF：103.5KB）

長期療養者のための定期予防接種該当理由書（PDF：119.9KB）

予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：78.1KB）

予防接種費用助成金支給申請書（PDF：75.9KB）

予防接種依頼書再発行申請書（PDF：83.9KB）

新型コロナワクチン接種関係

住所地外接種届（PDF：415.8KB）

接種証明書発行申請書（PDF：57.5KB）

委任状（接種証明書発行申請用）（PDF：56.4KB）

新型コロナワクチン接種券発行申請書兼接種記録確認同意書（PDF：326KB）

各種健診事業

各種健診受診券・クーポン券再発行申請書（PDF：99.5KB）

その他

送付先指定届出書（PDF：87KB）

振込口座登録依頼書（PDF：96.1KB）

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