各種申請書等ダウンロード

更新日:2017年4月1日

親と子どもの健康

妊娠届・妊婦健診関係

妊娠届(PDF:76.5KB)

妊婦健康診査費助成申請書(PDF:73.5KB)

妊婦健康診査費支払証明書(PDF:82.3KB)

代理人選任届(母子保健法関係)(PDF:55.6KB)

不妊治療助成事業関係

白浜町特定不妊治療費助成申請書(様式第1号)(PDF:87.9KB)

白浜町一般不妊治療費助成申請書(様式第1号)(PDF:121.7KB)

一般不妊治療費助成事業受診等証明書(様式第2号)(PDF:93.7KB)

未熟児養育医療関係

養育医療申請書(PDF:96.4KB)

養育医療給付意見書(PDF:114.6KB)

養育医療世帯調書(PDF:154.8KB)

誓約書(PDF:83.5KB)

委任状兼同意書(PDF:83.5KB)

代理人選任届(母子保健法関係)(PDF:55.6KB)

その他

平成29年度 フレッシュママサロンのご案内(PDF:451.5KB)

平成29年度 ファミリークラスのご案内(PDF:115.7KB)

低体重児出生届(PDF:94.9KB)

予防接種

子どもの予防接種関係

予防接種の種類とスケジュール(PDF:216KB)

予防接種実施医療機関(小児)(PDF:89.9KB)

予防接種委任状(PDF:120.6KB)

高齢者の予防接種関係

予防接種実施医療機関(高齢者)(PDF:124.3KB)

インフルエンザ再発行申請書(PDF:41.5KB)

高齢者肺炎球菌再発行申請書(PDF:42.7KB)

風しんワクチン助成事業関係

白浜町風しんワクチン接種緊急助成事業接種券交付申請書(PDF:99.3KB)

風しんワクチン接種緊急助成申請書(償還払い)(PDF:67.4KB)

代理申請の委任状(PDF:65.2KB)

長期療養予防接種関係

長期療養者の定期接種申請書(PDF:103.5KB)

長期療養者のための定期予防接種該当理由書(PDF:119.9KB)

県外での予防接種関係

予防接種実施依頼書交付申請書(PDF:81KB)

予防接種費用助成金支給申請書(PDF:75.9KB)

予防接種費用助成金の上限額一覧(PDF:87.9KB)

再発行関係

予防接種依頼券再発行申請書(PDF:84.6KB)

各種健診事業

平成29年度 健康・健診ガイド(PDF:2.2MB)

平成29年度 集団健診の日程(PDF:665KB)

個別医療機関健診一覧(PDF:396.7KB)

人間ドックについて(PDF:545.3KB)

各種健診受診券・クーポン券再発行申請書(PDF:53.3KB)

その他

健康増進事業に係る関係書類の送付先を変更する場合に提出します。

送付先指定届出書(PDF:69.9KB)

お問い合わせ先
住民保健課 健康増進係
〒649-2211 和歌山県西牟婁郡白浜町1447番地
電話:(0739)43-0178 ファックス:(0739)42-3246

お問い合わせフォーム

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