介護保険申請書等ダウンロード

更新日:2016年11月28日

民生課介護保険係で使用する各種申請書の様式を、PDFファイルでダウンロードできます。

認定申請関係

一般用

各申請には身分証明証(保険証等)が必要となります。
本人が申請できない場合は、委任状と代理人の身分証明証が必要となります。

要介護・要支援認定申請書(PDF:174.8KB)

要介護・要支援更新申請書(PDF:167KB)

認定(更新)申請書の書き方(PDF:209.4KB)

要介護認定変更申請書(PDF:158.2KB)

委任状(PDF:105.6KB)

事業所用

委任状(事業所用)(PDF:103.6KB)

要介護認定資料提供申請書(PDF:96.1KB)

介護サービス利用関係

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:96.5KB)

負担限度額認定申請書(PDF:165.2KB)

福祉用具・住宅改修関係

福祉用具購入費等支給申請書(PDF:106.3KB)

福祉用具購入費受領委任払い事前承認申請(PDF:233.5KB)

福祉用具購入費受領委任払い支給申請(PDF:111KB)

住宅改修費等支給申請書(PDF:107.8KB)

住宅改修費受領委任払い事前承認申請(PDF:290.6KB)

住宅改修費受領委任払い支給申請(PDF:114KB)

介護保険被保険者証関係

再交付には3日程度要します。発行でき次第、郵送いたします。
即日の交付を希望される方は、受領証をご用意ください。

被保険者証等再交付申請書(PDF:85.8KB)

受領証(PDF:70.3KB)

お問い合わせ先
民生課 介護保険係
〒649-2211 和歌山県西牟婁郡白浜町1600番地
電話:(0739)43-6593 ファックス:(0739)43-5353

お問い合わせフォーム

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