自立支援医療関係
更新日：2024年03月16日
自立支援医療（更生医療）関係
申請書・同意書・変更申請書（EXCEL：27.1KB） (Excelファイル: 27.2KB)
申請書記入例（EXCEL：78.5KB） (Excelファイル: 78.5KB)
再交付申請書（EXCEL：13KB） (Excelファイル: 13.0KB)
意見書（じん機能障害用・新規）（PDF：80.2KB） (PDFファイル: 80.3KB)
意見書（じん機能障害用・再認定）（PDF：66.1KB） (PDFファイル: 66.1KB)
意見書（肝機能障害用）（PDF：37.7KB） (PDFファイル: 37.8KB)
意見書（肢体不自由用）（PDF：61.9KB） (PDFファイル: 61.9KB)
意見書（心臓機能障害用）（PDF：76.7KB） (PDFファイル: 76.8KB)
意見書（免疫機能障害用）（PDF：63.7KB） (PDFファイル: 63.7KB)
意見書（その他の障害用）（PDF：34.8KB） (PDFファイル: 34.8KB)
医療費概算内訳表（EXCEL：12.9KB） (Excelファイル: 13.0KB)
自立支援医療（精神通院）関係
1．自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書
2．同意書
3．診断書（自立支援医療費（精神通院用））
かかりつけの医療機関に提出してください。※診断書は原則実費となります
【注意】精神障害者保健福祉手帳の申請も同時に行う場合は、診断書の様式が異なりますので、受診するまでにご連絡ください。
4．健康保険証の写し （「世帯」を確認させていただくのに必要です。）
（ご持参いただきましたらこちらでコピーをいたします）
5．障害年金等を受給されている方は、受給金額のわかるもの
（年金証書、年金振込通知書、年金の振り込まれている通帳等）
6．精神障害者医療費受給資格認定申請書（白浜町分）
7．印鑑 （認印でかまいません。）
8．個人番号の確認できる書類
（個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写し等）
申請書（新規・再認定・変更）（EXCEL：41.7KB） (Excelファイル: 41.8KB)
同意書（EXCEL：22.4KB） (Excelファイル: 22.4KB)
変更届出書（WORD：22.1KB） (Wordファイル: 22.2KB)
返還届（WORD：29.5KB） (Wordファイル: 29.5KB)
〒649-2211 和歌山県西牟婁郡白浜町1600番地
電話：(0739)43-5702 ファックス：(0739)43-5225
