介護保険申請書等ダウンロード
更新日:2022年4月1日
民生課介護保険係で使用する各種申請書の様式をダウンロードできます。
認定申請関係
一般用
各申請には身分証明書(保険証等)が必要となります。
本人が申請できない場合は、委任状と代理人の身分証明書が必要となります。
事業所用
介護サービス利用関係
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:92.5KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型)(PDF:109.2KB)
介護予防サービス支援計画作成依頼(変更)届出書(PDF:99.8KB)
介護予防サービス支援計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型)(PDF:109.6KB)
負担限度額認定
福祉用具購入費
福祉用具購入費受領委任払い事前承認申請書(WORD:26.8KB)
福祉用具購入費受領委任払い支給申請書(WORD:21.7KB)
住宅改修費
住宅改修費受領委任払い事前承認申請書(WORD:27.8KB)
軽度者の福祉用具貸与
短期入所サービスの特例
介護給付費過誤申立
介護保険被保険者証関係
再交付には3日程度要します。発行でき次第、郵送いたします。
即日の交付を希望される方は、受領証をご用意ください。
PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。