介護保険申請書等ダウンロード

更新日:2022年4月1日

民生課介護保険係で使用する各種申請書の様式をダウンロードできます。

認定申請関係

一般用

各申請には身分証明書(保険証等)が必要となります。
本人が申請できない場合は、委任状と代理人の身分証明書が必要となります。

要介護・要支援認定申請書(PDF:370KB)

要介護・要支援更新申請書(PDF:360.4KB)

認定(更新)申請書の書き方(PDF:434.1KB)

要介護認定変更申請書(PDF:354.2KB)

委任状(PDF:90.2KB)

事業所用

委任状(事業所用)(PDF:101.7KB)

要介護認定資料提供申請書(WORD:16.3KB)

介護サービス利用関係

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:92.5KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型)(PDF:109.2KB)

介護予防サービス支援計画作成依頼(変更)届出書(PDF:99.8KB)

介護予防サービス支援計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型)(PDF:109.6KB)

負担限度額認定

負担限度額認定申請書(PDF:151.7KB)

福祉用具購入費

福祉用具購入費支給申請書(WORD:45KB)

福祉用具購入費受領委任払い事前承認申請書(WORD:26.8KB)

福祉用具購入費受領委任払い支給申請書(WORD:21.7KB)

住宅改修費

住宅改修費支給申請書(WORD:45.5KB)

住宅改修が必要な理由書(EXCEL:58.5KB)

住宅改修費受領委任払い事前承認申請書(WORD:27.8KB)

住宅改修費受領委任払い支給申請書(WORD:21.8KB)

軽度者の福祉用具貸与

特例福祉用具貸与サービス利用申請書(WORD:22KB)

医学的所見(WORD:25.9KB)

短期入所サービスの特例

特例短期入所サービス利用申請書(WORD:23KB)

介護給付費過誤申立

介護給付費等過誤申請書(EXCEL:27.5KB)

介護保険被保険者証関係

再交付には3日程度要します。発行でき次第、郵送いたします。
即日の交付を希望される方は、受領証をご用意ください。

被保険者証等再交付申請書(PDF:87.6KB)

受領証(PDF:71.6KB)

お問い合わせ先
民生課 介護保険係
〒649-2211 和歌山県西牟婁郡白浜町1600番地
電話:(0739)43-6593 ファックス:(0739)43-5353

お問い合わせフォーム

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