介護保険申請書等ダウンロード
更新日：2022年4月1日
民生課介護保険係で使用する各種申請書の様式をダウンロードできます。
認定申請関係
一般用
各申請には身分証明書（保険証等）が必要となります。
本人が申請できない場合は、委任状と代理人の身分証明書が必要となります。
事業所用
介護サービス利用関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：92.5KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）（PDF：109.2KB）
介護予防サービス支援計画作成依頼（変更）届出書（PDF：99.8KB）
介護予防サービス支援計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）（PDF：109.6KB）
負担限度額認定
福祉用具購入費
福祉用具購入費受領委任払い事前承認申請書（WORD：26.8KB）
福祉用具購入費受領委任払い支給申請書（WORD：21.7KB）
住宅改修費
住宅改修費受領委任払い事前承認申請書（WORD：27.8KB）
軽度者の福祉用具貸与
短期入所サービスの特例
介護給付費過誤申立
介護保険被保険者証関係
再交付には3日程度要します。発行でき次第、郵送いたします。
即日の交付を希望される方は、受領証をご用意ください。
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民生課 介護保険係
〒649-2211 和歌山県西牟婁郡白浜町1600番地
電話：(0739)43-6593 ファックス：(0739)43-5353
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