様式第1号(第2条関係)

精神障害者医療費受給資格認定申請書

年　　月　　日　　

　白浜町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　白浜町精神障害者医療費の支給に関する条例施行規則第2条の規定により、下記のとおり申請します。

記

受給対象者	氏名	　□申請者と同じ	
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　	
	住所	　□申請者と同じ	
	電話番号	　	
保護者
(受給対象者が18歳未満の場合)	氏名	　□申請者と同じ	
	続柄	　	
	住所	　□申請者と同じ	
	電話番号	　	
加入保険に関する事項	記号・番号	　	
	保険者名称